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    性別 女性男性
    (出版共済会登録のため、健康保険証の記載名が必要です)

    ペンネーム
    (お仕事で使っているペンネームがあれば、ご記入ください)

    ペンネームふりがな

    生年月日 (出版共済会登録のため)

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    その他連絡先:

    郵便番号
    住所

    電話/携帯
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    ※万一、メーリングリストへの参加を希望されない場合は、その旨、メッセージ欄にご記入ください。
    ※ただし、メーリングリストへの参加を希望されない場合も、執行委員会からのお知らせを配信する
     「出版ネッツ・ニュースレター」には登録させていただきます。予めご了承いただければ幸いです。

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