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本名* ふりがな* 性別* 女性 男性(出版共済会登録のため、健康保険証の記載名が必要です)
ペンネーム (お仕事で使っているペンネームがあれば、ご記入ください)
ペンネームふりがな
生年月日*(出版共済会登録のため) 194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
主連絡先:
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職種(複数選択が可能です) 執筆 編集 校正 デザイン イラスト マンガ 撮影 DTP・出版・制作 その他(具体的に)
得意分野 職歴 ~5年5~10年10年以上
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