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    本名 ＊
    ふりがな ＊
    性別 ＊ 女性男性
    (出版共済会登録のため、健康保険証の記載名が必要です）

    ペンネーム
    (お仕事で使っているペンネームがあれば、ご記入ください)

    ペンネームふりがな

    生年月日 ＊ （出版共済会登録のため）

    年 月 日

    主連絡先：

    郵便番号
    住所 ＊

    電話/携帯 ＊

    その他連絡先：

    郵便番号
    住所

    電話/携帯

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    ※万一、メーリングリストへの参加を希望されない場合は、その旨、メッセージ欄にご記入ください。
    ※ただし、メーリングリストへの参加を希望されない場合も、執行委員会からのお知らせを配信する
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