＊ 印は必須項目です

    本名 ＊ 　 　
    ふりがな ＊
    性別 ＊ 女性男性
    (出版共済会登録のため、健康保険証の記載名が必要です）

    ペンネーム
    (お仕事で使っているペンネームがあれば、ご記入ください)

    ペンネームふりがな

    生年月日 ＊ （出版共済会登録のため）

    年 月 日

    主連絡先：

    郵便番号
    住所 ＊

    電話/携帯 ＊
    FAX

    その他連絡先：

    郵便番号
    住所

    電話/携帯
    FAX

    メールアドレス ＊

    ※組合員専用メーリングリストに登録させていただきます。メンバー同士の交流や情報交換に役立ちます。
    ※hotmail系のメールアドレス（末尾に@hotmail.comまたは@msn.comがつくメールアドレス）はご遠慮ください。
    ※万一、メーリングリストへの参加を希望されない場合は、その旨、メッセージ欄にご記入ください。
    ※ただし、メーリングリストへの参加を希望されない場合も、執行委員会からのお知らせを配信する
    　「出版ネッツ・ニュースレター」には登録させていただきます。予めご了承いただければ幸いです。

    職種（複数選択が可能です）

    執筆編集校正デザインイラストマンガ撮影DTP・出版・制作　その他（具体的に）

    得意分野 　職歴

    出版ネッツを知ったきっかけ：

    メッセージ

    個人情報の取り扱いについて
    入力いただきました個人情報は、下記以外の目的には一切利用いたしません。
    ●出版ネッツからのご連絡（事務連絡、機関誌の送付など）
    ●組合員名簿（年1回発行、組合員限定配布）への記載
    なお、組合員名簿は、組合員同士の交流を目的として発行しています。
    記載範囲については、毎回、確認を行っていますが、少なくとも下記項目については無条件で記載させていただきます。予めご了承ください。
    (1)本名（またはペンネーム）　(2)住所（都道府県名まで）　(3)職能

    次のものを選択してください 自動車。