＊印は必須項目です

本名＊　 　
ふりがな＊
性別＊女性男性
(出版共済会登録のため、健康保険証の記載名が必要です）

ペンネーム
(お仕事で使っているペンネームがあれば、ご記入ください)

ペンネームふりがな

生年月日＊（出版共済会登録のため）
年 月 日

主連絡先：

郵便番号
住所＊

電話/携帯＊
FAX

その他連絡先：

郵便番号
住所

電話/携帯
FAX

メールアドレス＊

※組合員専用メーリングリストに登録させていただきます。メンバー同士の交流や情報交換に役立ちます。
※hotmail系のメールアドレス（末尾に@hotmail.comまたは@msn.comがつくメールアドレス）はご遠慮ください。
※万一、メーリングリストへの参加を希望されない場合は、その旨、メッセージ欄にご記入ください。
※ただし、メーリングリストへの参加を希望されない場合も、執行委員会からのお知らせを配信する
　「出版ネッツ・ニュースレター」には登録させていただきます。予めご了承いただければ幸いです。

職種（複数選択が可能です）
執筆編集校正デザインイラストマンガ撮影DTP・出版・制作　その他（具体的に）

得意分野 　職歴

出版ネッツを知ったきっかけ：

メッセージ

個人情報の取り扱いについて
入力いただきました個人情報は、下記以外の目的には一切利用いたしません。
●出版ネッツからのご連絡（事務連絡、機関誌の送付など）
●組合員名簿（年1回発行、組合員限定配布）への記載
なお、組合員名簿は、組合員同士の交流を目的として発行しています。
記載範囲については、毎回、確認を行っていますが、少なくとも下記項目については無条件で記載させていただきます。予めご了承ください。
(1)本名（またはペンネーム）　(2)住所（都道府県名まで）　(3)職能

次のものを選択してください ハート。

※下のボタンを押すとただちに送信されます。間違いがないか、今一度ご確認ください。