*印は必須項目です 本名* ふりがな* 性別*女性男性(出版共済会登録のため、健康保険証の記載名が必要です) ペンネーム (お仕事で使っているペンネームがあれば、ご記入ください) ペンネームふりがな 生年月日*(出版共済会登録のため) 1940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 主連絡先: 郵便番号 住所* 電話/携帯* FAX その他連絡先: 郵便番号 住所 電話/携帯 FAX メールアドレス* ※組合員専用メーリングリストに登録させていただきます。メンバー同士の交流や情報交換に役立ちます。 ※hotmail系のメールアドレス(末尾に@hotmail.comまたは@msn.comがつくメールアドレス)はご遠慮ください。 ※万一、メーリングリストへの参加を希望されない場合は、その旨、メッセージ欄にご記入ください。 ※ただし、メーリングリストへの参加を希望されない場合も、執行委員会からのお知らせを配信する 「出版ネッツ・ニュースレター」には登録させていただきます。予めご了承いただければ幸いです。 職種(複数選択が可能です) 執筆編集校正デザインイラストマンガ撮影DTP・出版・制作 その他(具体的に) 得意分野 職歴 〜5年5〜10年10年以上 出版ネッツを知ったきっかけ: メッセージ 個人情報の取り扱いについて 入力いただきました個人情報は、下記以外の目的には一切利用いたしません。 ●出版ネッツからのご連絡(事務連絡、機関誌の送付など) ●組合員名簿(年1回発行、組合員限定配布)への記載 なお、組合員名簿は、組合員同士の交流を目的として発行しています。 記載範囲については、毎回、確認を行っていますが、少なくとも下記項目については無条件で記載させていただきます。予めご了承ください。 (1)本名(またはペンネーム) (2)住所(都道府県名まで) (3)職能 次のものを選択してください 自動車。 送信内容に間違いはありません Δ