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    本名＊　 　
    ふりがな＊
    性別＊女性男性
    (出版共済会登録のため、健康保険証の記載名が必要です）

    ペンネーム
    (お仕事で使っているペンネームがあれば、ご記入ください)

    ペンネームふりがな

    生年月日＊（出版共済会登録のため）
    年 月 日

    主連絡先：

    郵便番号
    住所＊

    電話/携帯＊
    FAX

    その他連絡先：

    郵便番号
    住所

    電話/携帯
    FAX

    メールアドレス＊

    ※組合員専用メーリングリストに登録させていただきます。メンバー同士の交流や情報交換に役立ちます。
    ※hotmail系のメールアドレス（末尾に@hotmail.comまたは@msn.comがつくメールアドレス）はご遠慮ください。
    ※万一、メーリングリストへの参加を希望されない場合は、その旨、メッセージ欄にご記入ください。
    ※ただし、メーリングリストへの参加を希望されない場合も、執行委員会からのお知らせを配信する
    　「出版ネッツ・ニュースレター」には登録させていただきます。予めご了承いただければ幸いです。

    職種（複数選択が可能です）
    執筆編集校正デザインイラストマンガ撮影DTP・出版・制作　その他（具体的に）

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    記載範囲については、毎回、確認を行っていますが、少なくとも下記項目については無条件で記載させていただきます。予めご了承ください。
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